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インフルエンザとは?

【インフルエンザ】

電子顕微鏡により約10万倍に拡大された陰性インフルエンザウイルス

【分類および外部参照情報】

診療科・
学術分野

家庭医療, 呼吸器学, 感染症内科学, 救急医学
ICD-10 J10, J11
ICD-9-CM 487
DiseasesDB
6791
MedlinePlus
000080
eMedicine
med/1170 ped/3006
Patient UK
インフルエンザ
MeSH
D007251
KEGG 疾患 H00398
インフルエンザ


種類

ワクチン
  • 2009年パンデミック
    • パンデムリックス
  • 弱毒生
  • 季節性インフルエンザワクチンのブランド

治療

パンデミック


インフルエンザ(イタリア語: influenzaラテン語: influentia)とはインフルエンザウイルス急性感染症上気道炎症状・呼吸器疾患などを呈する。流行性感冒(りゅうこうせいかんぼう)略して流感(りゅうかん)とも呼ばれる。日本語ではインフル英語ではfluされることも多い。

季節性インフルエンザには、A型、B型、C型 の3種類があり、全ての年齢層に対して感染し、世界中で繰り返し流行している。日本などの温帯では、冬季に毎年のように流行する。通常、11月下旬から12月上旬頃に最初の発生、12月下旬に小ピーク。学校が冬休みの間は小康状態で、翌年の1-3月頃にその数が増加しピークを迎えて4-5月には流行は収まるパターンであるが、冬季だけに流行する感染症では無く夏期にも流行することがある。A型は平均相対湿度50%以下になると流行しやすくなると報告されている。

全世界では毎年300万人から500万人が重症化し、呼吸器系の症状により29万人から65万人の死者を出している。先進国における死者は65歳以上が最も多い。また病欠・生産性低下といった社会的コストも大きい。感染経路は咳やくしゃみなどによる飛沫感染が主といわれている。抗インフルエンザ薬としてタミフルリレンザイナビルゾフルーザなどが存在するものの、ウイルスはすぐに耐性を獲得するため、その効果も備蓄するに値するかどうかが見直されてきた。

臨床像

風邪とインフルエンザの違い
【】
風邪 (Cold) インフル (Flu)
発熱 | まれ | 頻出(37-38℃)
頭痛 | まれ | 頻出
疼痛 | わずか | 大部分、重度となりえる
疲労・脱力 | 時々 | 大部分, 2-3週続く
極度の疲労 | なし | 大部分
鼻汁 | 頻出 | 時々
くしゃみ | 頻出 | 時々
のどの痛み | 頻出 | 時々

合併症がハイリスクとなる人とは、

  1. 65歳以上の年齢
  2. 慢性呼吸器疾患(喘息やCOPD)
  3. 心血管疾患(高血圧単独を除く)
  4. 慢性腎、肝、血液、代謝(糖尿病など)疾患
  5. 神経筋疾患(運動麻痺、痙攣、嚥下障害)
  6. 免疫抑制状態(HIV感染や、薬物によるものを含む)
  7. 妊婦
  8. 長期療養施設の入所者
  9. 著しい肥満
  10. アスピリンの長期投与を受けている者
  11. 胆癌患者

ウイルス学

詳細は「インフルエンザウイルス」を参照

「インフルエンザ」の病原体はRNAウイルスインフルエンザウイルスである。以下の3種類が存在する。

感染してウイルスが体内に入ってから、2日〜3日後に発症することが多いが、潜伏期は10日間に及ぶことがある。子供は大人よりずっと感染を起こしやすい。ウイルスを排出するのは、症状が出る少し前から、感染後2週間後までの期間である。インフルエンザの伝播は、数学的なモデルを用いて近似することが可能で、ウイルスが人口集団の中に広がる様子を予測する上で役に立つ。

インフルエンザは、主に次の3つのルートで伝播する。患者の粘液が、他人の目や鼻や口から直接に入る経路、患者の咳、くしゃみ、つば吐き出しなどにより発生した飛沫を吸い込む経路、ウイルスが付着した物や、握手のような直接的な接触により、手を通じ口からウイルスが侵入する経路である。この3つのルートのうち、どれが主要であるかについては明らかではないが、いずれのルートもウイルスの拡散を引き起こすと考えられる。空気感染において、人が吸い込む飛沫の直径は0.5から5マイクロメートルであるが、たった1個の飛沫でも感染を引き起こし得る。1回のくしゃみにより40000個の飛沫が発生するが、多くの飛沫は大きいので、空気中から速やかに取り除かれる。飛沫中のウイルスが感染力を保つ期間は、湿度紫外線強度により変化する。冬では、湿度が低く日光が弱いので、この期間は長くなる。

インフルエンザウイルスは、いわゆる細胞内寄生体なので細胞外では短時間しか存在できない。紙幣、ドアの取っ手、電灯のスイッチ、家庭のその他の物品上で短時間存在できる。物の表面においてウイルスが生存可能な期間は、条件によってかなり異なる。プラスチックや金属のように、多孔質でない硬い物の表面でかつ、RNaseが完全に除去された環境つまり人が絶対に触らない無菌室内にある多孔質でない硬い物の表面では、実験的にはウイルスは1〜2日間生存させたのが最長記録である。RNaseが完全に除去された環境つまり人が絶対に触らない乾燥した紙では、約15分間生存する。

しかし、手などの皮膚の表面には多量のRNaseが存在するため、RNAウイルスは速やかに断片化されるため皮膚での生存時間は5分間未満である。この点は細菌やスピロヘータとしばしば混同されている。

鳥インフルエンザのウイルスは、最適な細胞ごと凍結することにより、長く冷凍保存できるという論文もある。インフルエンザウイルスは、RNaseがなくても56℃、60分以上の加熱により不活化する。RNaseの存在下では常温5分未満で断片化する。またpH2未満の酸によっても数分で不活化する。

なお「H1N1=ソ連型」ではない。スペイン風邪もH1N1だが、ソ連風邪とは異なる。特に今言われている新型インフルエンザ(俗称「豚インフルエンザ」)もH1N1だが、Aソ連型ではない。ソ連型H1N1はほとんどタミフル耐性だが、新型インフルエンザH1N1ではタミフル耐性株はまだ少ない。日本で流行中のインフルエンザの98%が新型インフルエンザである。

予防

一般的な予防方法としては、日常生活上の注意とワクチンを使用した予防接種がある。マスクの着用やうがいによってインフルエンザを予防することは、世界保健機関では推奨されていないし、十分な予防効果の科学的証拠がない。マスクは湿気を保つためと、感染者が感染を大きく広げないための手段として考えられている。理論的にはウイルスを含む飛沫がマスクの編み目に捉えられると考えられるが、十分な臨床結果を必要とする。

うがいの否定

感染管理

インフルエンザワクチン

WHOが年度のワクチン接種を推奨する人口

  • 妊婦(全てのステージにて)
  • 6ヶ月以上から5歳未満の児童
  • 65歳以上の高齢者
  • 慢性疾患を抱える者
  • 医療従事者
インフルエンザワクチン」も参照

インフルエンザワクチンは、不活化ワクチンである。インフルエンザ菌、特にHib(Haemophilus influenzae b型)に対するワクチンとの混同を避けるため、「インフルエンザHAワクチン」「沈降インフルエンザワクチンH5N1」と表記される。

身体の免疫機構を利用し、ウイルスを分解・精製したHA蛋白などの成分を体内に入れることで抗体を作らせ、重症化を防ぐ目的に使用される。なお、インフルエンザワクチンに限っては、ワクチンの接種を行っても個人差や流行株とワクチン株との抗原性の違いなどにより、必ずしも十分な感染抑制効果が得られない場合があり、100%の防御効果は無い。

現行の皮下接種ワクチンは、感染予防より重症化の防止に重点が置かれた予防法であり、健康な成人でも感染防御レベルの免疫を獲得できる割合は70%弱(同時期に2度接種した場合は90%程度まで上昇)である。感染防御レベルの免疫を得られなかった者の中で発症しても、重症化しないレベルの免疫を獲得している割合は80%程度とされる。

100万接種あたり1件程度は、重篤な副作用の危険性があることなども認識しなければならない。免疫が未発達な乳幼児では、発症を予防できる程度の免疫を獲得できる割合は20-30%とされ、接種にかかる費用対効果の問題や数百万接種に1回程度は重篤な後遺症を残す場合があることを認識した上で接種を受ける必要がある。2006年のアメリカ家族医学会では「2歳以上で健康な小児」への接種を推奨している。妊婦へ、妊娠中にインフルエンザワクチンを接種すると、産後に母子双方をインフルエンザ発症から保護することが示された。

インフルエンザワクチンの接種不適当な者は、インフルエンザHAワクチン「生研」の添付文書によれば、下記の通り。

  1. 明らかな発熱を呈する者
  2. 重篤な急性疾患にかかっている者
  3. 本剤の成分によってアナフィラキシーを呈したことがあるのが明らかな者
  4. 上記に掲げる者のほか、予防接種を行うことが不適当な状態にある者

循環器、肝臓、腎疾患などの基礎疾患を有するものや痙攣を起こしたことのある者、気管支喘息患者、免疫不全患者などは接種に注意が必要な「要注意者」とされる。かつてはこれらのような患者には予防接種を「してはならない」という考え方が多かったが、現在ではこれらの患者こそインフルエンザ罹患時に重症化するリスクの大きい患者であり、予防接種のメリットがリスクよりも大きいと考えられている。インフルエンザワクチンは、死滅したインフルエンザであるため、免疫不全患者に接種しても不活化ワクチンに対して感染を起こす心配はない。しかし、効果が落ちる可能性はある。

弱毒性インフルエンザワクチン

詳細は「弱毒生インフルエンザワクチン」を参照

点鼻ワクチンであり、針を介さないため針を好まない人に有用である。また、生ワクチンであるが故、抗体の定着も良好。適応は5歳以上、50歳未満。禁忌は、不活化ワクチンとは対照的に、慢性的な循環器・腎臓・呼吸器疾患や代謝疾患、血液疾患、易感染性、免疫疾患の者、妊娠している女性、ギラン・バレー症候群を既往に持つ者。副作用で頻繁に起こりうるのは、鼻炎や感冒症状。日本では未承認であるため、輸入ワクチン取り扱い医療機関にて申し込み、自由診療での予防接種となる。

ワクチン投与(接種)

投与手段は皮下注射や筋肉注射であるが、米国では鼻噴霧式のものも認可されている。

インフルエンザワクチンの予防接種には、発症をある程度抑える効果や、重症化を予防する効果があり、特に高齢者や基礎疾患のある方など、罹患すると重症化する可能性が高い方には効果が高いと考えられる。過労、ストレス、睡眠不足や不摂生な生活をすれば身体の免疫力そのものが低下するのでワクチンを接種したから大丈夫と過信してはいけない。効果は、一般に2週間程度で効果が出始め、3カ月程度は効果があると考えられている。従って、接種2週間後までの不摂生は避けるべきである。

日本におけるワクチンの接種費用は3000〜6000円程度が多い。料金は医療機関によって異なり、健康保険の法定給付の対象外である。健康保険組合や国民健康保険組合などでは保険者独自の給付として、被保険者や世帯主に対し接種費用の助成を行う場合もある。65歳以上の高齢者、60〜64歳で心臓、腎臓若しくは呼吸器の機能に障害があり、身の周りの生活を極度に制限される人、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害があり日常生活がほとんど不可能な人については予防接種法上の定期接種に指定され、多くの自治体において公費助成が行われている。

2017年5月、皮膚に貼るタイプのインフルエンザワクチンを開発・人間への活用を目指すと学会で発表された。

ワクチン製造

日本では、インフルエンザウイルスのA型およびB型株をそれぞれ個別に発育鶏卵(鶏の受精卵)で培養し、増殖したウイルスを含む尿膜腔液をゾーナル遠心機による蔗糖密度勾配遠心法により濃縮精製後、ウイルス粒子をエーテル等により処理して分解、ホルマリンで不活化したHA画分を用い、各株ウイルスのHAが規定量含まれるよう希釈調製して製造している。2014-15シーズンまではA型2株とB型1株の3価ワクチンだったが、B型である山形系統とビクトリア系統の混合流行が続いていること、2013年WHOの推奨もあり、2015-16シーズンよりA型2株とB型2株の4価ワクチンが選定された。

鶏の受精卵を使用するワクチンの製造には6か月程度必要であるため、次の冬に流行するウイルス株を正確に予測し適合するワクチンを製造することは難しい。ウイルス株が変異していればその効果はいくぶん低下するが、アフィニティーマチュレーション(抗原結合能成熟)によりある程度の免疫効果が期待できる。これは弱毒性ワクチンよりも不活化ワクチンの方が効果がある。抗原型の一致・不一致にかかわらずもともと免疫のない若齢者では弱毒性ワクチンの方が有効とされている。感染歴のある成人では、交差免疫により生ワクチンウイルスが増殖する前に排除され免疫がつかないこともある。このような場合は、不活化ワクチンの方が高い効果が得られる。

1mLバイアルは、繰り返し針を刺して注射液を分取するため、保存剤(チメロサール)を添加している。0.5mLバイアルおよびシリンジ製剤は保存剤なし(チメロサールフリー)。

副作用

インフルエンザワクチンは鶏卵アレルギーの患者にも接種の際に注意が必要である。そのため、一部の施設では接種自体行っていない。施設によっては、皮内テストなどを行った上で接種したり、2回に分割して接種する、アドレナリンおよび副腎皮質ステロイド製剤を準備した上で慎重な観察の下に接種するなどの工夫をして接種を行っている。

かつては日本でも学校で集団接種が行われていたが、同様に鶏卵アレルギーの問題のため現在は任意となっている。医療従事者向けに医療機関で実施したり、小中高校・大学などで実施する場合も、個人の意志による自発的な接種と位置づけられている。2006年の報告では、インフルエンザ自体に対する集団接種の効果はある程度はあるものの、費用対効果あるいはリスク対効果の点では不明である。

ギラン・バレー症候群

1976年に米国でH1N1が発生し、4300万人に予防接種を行った。約400人がギラン・バレー症候群 (GBS) となり、25人が死亡した。インフルエンザによる死亡は0のため大問題になった。1957年にも同様な現象が見られた。CDCによると通常でも毎週80-160例の新規患者が発生している。因果関係は明らかだが、予防接種を中止するほどの問題とはされていない(新型では11月末現在10例)。米国ではVAERS (Vaccine Adverse Events Reporting System) によるワクチン副反応監視が行われている。

抗ウイルス薬の予防目的使用

2014年のコクラン共同計画による、出版バイアスを除外した臨床試験の完全なデータに基づいた分析では、抗ウイルス薬はインフルエンザの発症を予防するが、当初の使用の理由である入院や合併症を減少させるという十分な証拠はなく、5%に嘔吐・悪心の副作用が生じ、精神医学的な副作用を1%増加させるとし、世界的な備蓄が必要なほどの恩恵があるかどうかの見直しの必要性を報告した。小児では入院、重篤な合併症、肺炎のリスクの低下はなかった。

英国のガイドライン

英国国立医療技術評価機構の2008年の診療ガイドラインでは、オセルタミビル(タミフル)とザナミビル(リレンザ)の予防利用は、特定のリスク群の項をすべて満たす場合にのみ推奨している。それ以外の場合には、季節的なインフルエンザ流行の予防に対して、オセルタミビルとザナミビルは推奨しないとしている。アマンタジンは、インフルエンザ予防に推奨しないとしている。

日本でのガイドライン

日本感染症学会の提言では、病院施設、高齢者施設においてインフルエンザが発生した場合、インフルエンザワクチン接種の有無にかかわらず、同居者に対して抗インフルエンザ薬の予防的投与を行うとしている。

治療用の薬であるオセルタミビル(商品名「タミフルカプセル75」)、ザナミビル(商品名「リレンザ」)、ラニナミビル(商品名「イナビル」)は、予防用としても使用認可されている。予防薬としての処方は、日本では診療報酬の適用外であり、原則的な利用条件が個別に定められている。

インフルエンザ感染症を発症している、患者の同居家族や共同生活者(施設などの同居者)が下記のような場合には、タミフルのカプセル製剤を1日1回、予防使用することが認められている(7–10日間、継続して服用する)。健康成人と13歳未満の小児は、予防使用の対象にならない。

  1. 高齢者(65歳以上)
  2. 慢性呼吸器疾患患者、又は慢性心疾患患者
  3. 代謝性疾患患者(糖尿病など)
  4. 腎機能障害患者

リレンザの予防投与では、その対象が「原則として、インフルエンザウイルス感染症を発症している患者の同居家族、または共同生活者である次の者:

  1. 高齢者(65歳以上)
  2. 慢性心疾患患者
  3. 代謝性疾患患者(糖尿病等)
  4. 腎機能障害患者

オセルタミビル(タミフル)の健常者への予防投与によるいくつかの有害事象が、神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科により報告されている274人のアンケートから、報告によれば、「最も多かった症状は「疲労」で、ほかには腹痛、下痢、食欲不振、頭痛、不眠症、発熱などであった。しかし、症状の消失は服用中止後と服用中の報告があり、服用との因果関係は明かではない」としている。

検査方法

大塚薬品販売のクイックナビ・Fluによる検査。写真ではインフルエンザA型陽性。

臨床検査技師など専門家でなくても迅速に診断が可能な検査キットが2001年頃より臨床現場で使われ始め、普及している。この検査キットでは、「鼻腔吸引液」「鼻腔ぬぐい」「咽頭ぬぐい液」を用い、15–20分で判断をすることができる。A型とB型の鑑別も可能であるが、ウイルスの亜型の判別までは行えない。

オセルタミビルの投与は、発症後48時間以内が非常に有効とされるため、迅速診断は非常に重要な検査方法となっている。しかし、発症した直後ではウイルス量が少ないため陽性と判定されないことがある。Chartrand C. らの報告によれば、陽性率は62.3%とされ(感染者の約6割が検出可能)発症後18時間以内はインフルエンザに感染していてもキットで検出できない割合が高く、発症後2日目が最も陽性率が高いとされるが、発症後4-5日たつと陽性率は減少する。

つまり、検査精度の問題により陰性であってもインフルエンザでないとの証明はできず、インフルエンザが疑われる症例であっても、必ずしも迅速検査キットを用いた検査を行う必要はない。むしろ検査自体に苦痛があったり、医療者をウイルス感染させる問題があることから、重症患者や高齢者、血液疾患や糖尿病などの健康上のリスクを抱えた患者以外には、迅速診断検査を安易に行うべきではないとの専門家の意見も見られる。

検査機器や新しい手法の研究

2017年4月5日、東京医科歯科大学生体材料工学研究所バイオエレクトロニクス分野の合田達郎・宮原裕二、医歯学総合研究科ウイルス制御学の山岡昇司らの研究グループは、ヒトインフルエンザウイルスを選択的に捕捉する新たな導電性高分子を開発し、国際科学雑誌 (ACS Applied Materials Interfaces)オンライン版 で発表された。開発された導電性プラスチックは、その場での診断を可能にする小型化・微細化・低コスト化・省エネ化に適した電気的なセンサーの開発に繋がる。

2019年1月31日、東京大学などのチームが、インフルエンザウイルスを高感度で検出できる診断法を開発したと、イギリス科学誌電子版に発表した。従来の1万倍の感度で感染初期からウイルスの検出が可能で、早期の治療開始で重症化の防止が期待される。

治療

まず感染防止のため、患者を直ちに個別室に隔離する。2009年の英国国立医療技術評価機構(NICE)ならびに、2012年の日本感染症学会の診療ガイドラインでは、発症してから48時間以内といった条件を満たした場合、ノイラミニダーゼ阻害薬の投与を行う。抗生物質は効かないばかりか、薬剤耐性を生み出すので使わない。

2009年のNICEのガイドラインでは、オセルタミビル(タミフル)かザナミビル(リレンザ)が治療に選択されるとしている。一方でNICEは、アマンタジンはインフルエンザの治療に推奨していない。さらにアメリカ疾病予防管理センター (CDC) も2005年 - 2006年のインフルエンザについて、アメリカではアマンタジンリマンタジン(日本未発売)を使用しないように勧告を行った。このシーズンに流行のインフルエンザウイルスの90%以上が、これらの薬剤に耐性を得ていることが判明したためである。

2014年、コクラン共同計画英国医師会雑誌は共同で、出版バイアスを除外して24,000人以上からのデータを分析し、オセルタミビルとザナミビルは、当初の使用の理由である入院や合併症を減少させるという十分な証拠はなく、成人では発症時間を7日から6.3日に減少させ、小児では効果は不明であり、世界的な備蓄が必要なほどの恩恵があるかどうかの見直しの必要性を報告した。

2017年には世界保健機関の必須医薬品専門委員会は、そうした新たな証拠があるためオセルタミビルを必須医薬品から補助的な薬に格下げし、重篤な入院患者でインフルエンザウイルスの感染が疑われる場合のみの使用に制限することを推奨した。

抗インフルエンザ薬

インフルエンザウイルス自体に対する治療としては、抗ウイルス薬が存在する。多くの場合、発症後の早期(約48時間以内)に使用しなければ効果が無い。しかし、抗ウイルス薬により早期に症状が解消した場合、十分な免疫が得られない。

日本感染症学会のガイドラインでは、48時間を経過した患者についても、既に軽快傾向である場合を除いて、積極的投与を検討するとして

抗インフルエンザウイルス薬一覧
作用機序区分 一般名
おもな商品名 剤形・規格 用法・用量(予防投与を除く)
【成人】
小児
M2蛋白阻害薬 | アマンタジン塩酸塩
(シンメトレル) | 細粒:10%
錠:50mg, 100mg | 1日 100mg
1-2分服 | 投与しない
ノイラミニダーゼ阻害薬 | オセルタミビルリン酸塩
(タミフル) | カプセル:75mg
ドライシロップ:3% | 1回 75mg
1日2回(5日間) | 幼小児:1回 2mg/kg1日2回(5日間)
新生児・乳児:1回 3mg/kg1日2回(5日間)
ザナミビル水和物
(リレンザ) | 吸入:5mg/ブリスター
(4ブリスター/枚) | 1回10mg, 1日2回(5日間)
ラニナミビルオクタン酸エステル水和物
(イナビル) | 吸入粉末:20mg | 40mg, 単回投与 | 20mg(10歳未満)
40mg(10歳以上)
ペラミビル水和物(ラピアクタ) | 点滴静注液:バイアル
:150mg/15mLバッグ
:300mg/60mL | 300mg, 単回投与
重症化の危険性:1日1回 600mg, 連日投与いずれも15分以上かけて点滴静注 | 10mg/kg, 単回投与症状に応じて連日反復投与可。
最高 600mg/回いずれも15分以上かけて点滴静注
RNAポリメラーゼ阻害薬 | ファビピラビル(アビガン) | 錠:200mg | 1日目は1回 1,600mg,
2日目~5日目は1回 600mg, 1日2回5日間 | 投与しない
キャップ依存性エンドヌクレアーゼ阻害薬 | バロキサビル マルボキシル(ゾフルーザ) | 錠:10mg, 20mg | 成人及び小児(12歳以上):40mg, 80mg(80kg以上)単回投与 | 12歳未満:40mg(40kg以上),20mg(20-40kg未満), 10mg(10-20kg未満)単回投与

※ 北村正樹(2018)「抗インフルエンザウイルス薬」より引用し改変、

抗インフルエンザ薬「タミフル」
抗インフルエンザ薬「イナビル」
出典:wikipedia
2020/06/26 21:41

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