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国民健康保険制度とは?

(国民健康保険制度から転送)
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この記事は特に記述がない限り、日本国内の法令について解説しています。また最新の法令改正を反映していない場合があります。ご自身が現実に遭遇した事件については法律関連の専門家にご相談ください。免責事項もお読みください。

国民健康保険(こくみんけんこうほけん、: National Health Insurance)は、日本の国民健康保険法等を根拠とする、法定強制保険医療保険である。主に市町村が運営し、被用者保険などとともに、日本におけるユニバーサルヘルスケア制度の中核をなすものである。医療保険事務上の略称は国保(こくほ)と呼ばれ、社保(しゃほ)と呼ばれる被用者保険(健康保険等)と区別される。

日本の人口のうち27.5%が市町村国保への加入者、2.5%が国保組合の加入者である(2011年)。特徴としては減免措置を受けている世帯が59.3%に上ることであり、その6割は無職者であった(2017年)。

なお75歳に達すると国民健康保険は脱退となり、後期高齢者医療制度の加入者となる。

日本の国民医療費(制度区別、2016年度)
公費負担医療給付 | 3兆1433億円 (7.5%)
後期高齢者医療給付 | 14兆1731億円 ({33.6%)
医療保険等給付
19兆5663億円
(45.7%) | 被用者保険
9兆7210億円
(022.2%) | 協会けんぽ | 5兆1171億円 (012.1%)
健保組合 | 3兆5254億円 (008.4%)
船員保険 | 195億円 (000.0%)
共済組合 | 1兆0583億円 (002.6%)
国民健康保険 | 9兆5404億円 (22.6%)
その他労災など | 3049億円 (000.7%)
患者等負担 | 5兆1435億円 (012.2%)
軽減特例措置 | 1119億円 (000.3%)
総額 | 42兆1381億円 (100.0%)

目次

  • 1 歴史
  • 2 目的・管掌
  • 3 保険者
    • 3.1 市町村国保
      • 3.1.1 都道府県国民健康保険運営方針
    • 3.2 国保組合
  • 4 被保険者
    • 4.1 市町村国保
    • 4.2 国民健康保険組合
    • 4.3 適用除外
    • 4.4 前期高齢者医療制度
    • 4.5 退職者医療制度
  • 5 財政
    • 5.1 市町村国保の財政
    • 5.2 標準保険料率
    • 5.3 保険料の納め方
    • 5.4 減免措置
    • 5.5 保険料の滞納
  • 6 保険給付
    • 6.1 絶対的必要給付
    • 6.2 相対的必要給付
    • 6.3 任意給付
  • 7 診療報酬審査委員会
  • 8 保健事業
    • 8.1 直営医療機関
  • 9 第三者行為と保険給付
  • 10 不服申立て
  • 11 時効
  • 12 課題・問題点
    • 12.1 市町村国保の財政危機
      • 12.1.1 加入者層の変化
      • 12.1.2 未払い世帯の増加
    • 12.2 外国人による国保悪用問題
  • 13 脚注
  • 14 参考文献
  • 15 関連項目
  • 16 外部リンク

歴史

国民健康保険発祥の地の碑(埼玉県越谷市)
国民健康保険発祥の地の碑(山形県戸沢村)
日本の福祉#歴史」および「社会福祉の年表」も参照

日本において最初の公的医療保険は、1922年(大正11年)に施行された健康保険法であり、これは企業雇用者の職域健康保険であった。

農家・自営業者の地域保険については、埼玉県南埼玉郡越ヶ谷町(現・越谷市)の一般住民を対象とした、日本初の地域健康保険制度「越ヶ谷順正会」が1935年(昭和10年)に発足し、その3年後の1938年(昭和13年)に、政府レベルでの国民健康保険法(旧法)が創設された。このため越谷市は「越ヶ谷順正会」を「国民健康保険の発祥」と称しており、国民健康保険法施行10周年を記念して、1948年(昭和23年)には「越ヶ谷順正会」を顕彰する「相扶共済の碑」が、現在の越谷市役所の敷地内に立てられている。

また、山形県角川村(現・戸沢村)は、当時無医村だった村に村営診療所を設立するため、1936年(昭和11年)に「角川村健康保険組合」を発足させ、その2年後の1938年(昭和13年)の国民健康保険法の下で認可された国民健康保険組合第1号となったことにより、「国民健康保険の発祥の地」と称しており、国民健康保険法施行20周年を記念して、1958年(昭和33年)に、現在の農村環境改善センターの敷地内に「相扶共済の碑」と「国民健康保険発祥地の由来の碑」を立てている。

1938年(昭和13年)の旧法制度では、当時は組合方式であり農山漁村の住民を対象としていた。市町村運営方式により、官庁や企業に組織化されていない日本国民が対象となったのは、1958年(昭和33年)であり、1961年(昭和36年)には、日本国民全てが「公的医療保険」に加入する国民皆保険体制が整えられた。

急速な少子高齢化など大きな環境変化に直面している中、将来にわたり医療保険制度を持続可能なものとし、国民皆保険を堅持していくために、2015年(平成27年)5月27日に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」により、2018年(平成30年)4月より都道府県が財政運営の主体となり、国民健康保険の運営に中心的な役割を担うこととなった。以下では特記しない限り、平成30年4月施行の改正法に基づいて述べる。

目的・管掌

国民健康保険法は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もって社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的とする(第1条)。そしてこの目的を達するために、被保険者の疾病負傷出産又は死亡に関して、必要な保険給付を行う(第2条)。健康保険や船員保険のような披用者保険とは異なり、業務上、業務外の区別なく保険給付を行う。

は、国民健康保険事業の運営が健全に行われるよう必要な各般の措置を講ずるとともに、第1条に規定する目的の達成に資するため、保険、医療、福祉に関する施策その他の関連施策を積極的に推進するものとする(第4条1項)。また都道府県は、安定的な財政運営、市町村の国民健康保険事業の効率的な実施の確保その他の都道府県及び当該都道府県内の市町村の国民健康保険事業の健全な運営について中心的な役割を果たすものとする(第4条2項)。市町村は、被保険者の資格の取得及び喪失に関する事項、国民 健康保険の保険料の徴収、保健事業の実施その他の国民健康保険事業を適切に実施するものとする(第4条3項)。

都道府県及び市町村は、これらの責務を果たすため、保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策その他の関連施策との有機的な連携を図るものとする。都道府県は、これらに規定するもののほか、国民健康保険事業の運営が適切かつ円滑に行われるよう、国民健康保険組合その他の関係者に対し、必要な指導及び助言を行うものとする(第4条4項、5項)。

具体的には、都道府県は財政運営の責任者として、市町村ごとの納付金を設定し、また市町村が担う事務の効率化・広域化、市町村が行った保険給付の点検・事後調整等を行う。市町村は保険料の徴収・賦課、実際の保険給付、被保険者証の発行等の資格管理、国保事業納付金の都道府県への納入等を行う。

保険者

国民健康保険事業年報 平成22年度
【】
【保険者数】
【世帯数(千世帯)】
被保険者数(千人)
市町村国保 | 1,723 | 20,372 | 35,493
国保組合 | 165 | 1,542 | 3,227
計 | 1,888 | 21,914 | 38,769

加入者から徴収した国民健康保険料又は国民健康保険税(以下、「保険料」と略す)と国庫負担金等の収入によって、保険加入者が疾病、負傷、出産又は死亡したときに、保険給付を行う事業主のことを保険者という。以下が存在する(第3条)。

都道府県若しくは市町村または国保組合は、共同してその目的を達成するため、国民健康保険団体連合会を設立することができ、また連合会の区域内の都道府県および市町村または国保組合の3分の2以上が加入したときは、その他の都道府県および市町村または国保組合は、すべて当該連合会の会員となる(第83条1項、第84条3項)。

市町村国保

国民健康保険事業の運営に関する重要事項を審議するため、すべての都道府県及び市町村に国民健康保険運営協議会が置かれる(第11条)。協議会の委員は、被保険者代表、保険医保険薬剤師代表、公益代表各同数で組織される。

都道府県国民健康保険運営方針

都道府県は、都道府県等が行う国民健康保険の安定的な財政運営並びに当該都道府県内の市町村の国民健康保険事業の広域的及び効率的な運営の推進を図るため、都道府県及び当該都道府県内の市町村の国民健康保険事業の運営に関する方針(都道府県国民健康保険運営方針)を定めるものとする(第82条の2第1項)。

都道府県国民健康保険運営方針は、都道府県医療費適正化計画(高齢者の医療の確保に関する法律第9条1項)との整合性の確保が図られたものでなければならない。都道府県は、都道府県国民健康保険運営方針を定め、又はこれを変更しようとするときは、あらかじめ、当該都道府県内の市町村の意見を聴かなければならない。都道府県は、都道府県国民健康保険運営方針を定め、又はこれを変更したときは、遅滞なく、これを公表するよう努めるものとする。市町村は、都道府県国民健康保険運営方針を踏まえた国民健康保険の事務の実施に努めるものとする。都道府県は、都道府県国民健康保険運営方針の作成及び都道府県国民健康保険運営方針に定める施策の実施に関して必要があると認めるときは、国民健康保険団体連合会その他の関係者に対して必要な協力を求めることができる(第82条の2第5~9項)。

都道府県国民健康保険運営方針においては、次の1~4に掲げる事項を定めるものとするほか、おおむね次の5~8に掲げる事項を定めるものとする(第82条の2第2~3項)。

  1. 国民健康保険の医療に要する費用及び財政の見通し
  2. 当該都道府県内の市町村における保険料の標準的な算定方法に関する事項
  3. 当該都道府県内の市町村における保険料の徴収の適正な実施に関する事項
  4. 当該都道府県内の市町村における保険給付の適正な実施に関する事項
  5. 医療に要する費用の適正化の取組に関する事項
  6. 当該都道府県内の市町村の国民健康保険事業の広域的及び効率的な運営の推進に関する事項
  7. 保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策その他の関連施策との連携に関する事項
  8. 2~7に掲げる事項の実施のために必要な関係市町村相互間の連絡調整その他都道府県が必要と認める事項

国保組合

全国国民健康保険組合協会」も参照

国保組合の内訳は以下となっている。

組合には組合会が置かれ、規約の変更、収入・支出の予算、決算等の事項については、組合会の議決を経なければならない(第27条)。また役員として、理事及び監事が置かれ、理事の定数は5人以上、監事の定数は2人以上、理事及び監事の任期は、3年をこえない範囲内において、それぞれ規約で定める(第23条)。

国民健康保険組合を設立しようとするときは、15人以上の発起人が規約を作成し、組合員となるべき者300人以上の同意を得て、主たる事務所の所在地の都道府県知事認可を受けなければならない。都道府県知事は、認可の申請があった場合、組合の地区を含む市町村長の意見を聴き、これらの市町村の国民健康保険事業の運営に支障を及ぼさないと認めるときでなければ認可をしてはならない。組合は、設立の認可を受けた時に成立する(第17条)。組合は、その名称中に「国民健康保険組合」という文字を用いなければならず、組合以外の者は、「国民健康保険組合」という名称又はこれに類する名称を用いてはならない(第15条)。組合の規約には、以下の事項を記載しなければならない(第18条)。

  1. 名称
  2. 事務所の所在地
  3. 組合の地区及び組合員の範囲
  4. 組合員の加入及び脱退に関する事項
  5. 被保険者の資格の取得及び喪失に関する事項
  6. 役員に関する事項
  7. 組合会に関する事項
  8. 保険料に関する事項
  9. 準備金その他の財産の管理に関する事項
  10. 公告の方法
  11. 前各号に掲げる事項のほか厚生労働省令で定める事項(施行規則第18条)
    • 保険給付に関する事項
    • 一部負担金に関する事項

市町村国保を原則とする立場から、厚生省1959年(昭和34年)以降、原則として新規設立を認めていないが、特例として認可されることもある。実例は以下の通り。

建設産業従事者を対象にした国保組合が新設認可された。これは、1970年(昭和45年)に、財政難を理由にした日雇健康保険一人親方擬制適用廃止の救済策として、建設系労働組合による要望を汲んだものである。のちに厚生省官僚は「カラスの鳴かない日はあっても、建設職人の地下足袋赤絨毯を踏まない日はなかった」と言わしめた程、粘り強い闘争の上に実現したと、語り継がれている。

被保険者

被保険者証の保険者番号は、6桁の番号からなる。

市町村国保の世帯主職業(2010年)
農林水産業 3.1%
自営業 15.5%
被用者 35.3%
無職者
(40.8%) うち60歳以上 | 32.4%
30 - 59歳 | 7.0%
- 29歳 | 1.4%
その他 5.2%

市町村国保

都道府県の区域内に住所を有する者で、適用除外に該当しない者はその意思のいかんにかかわらず、全員が当該都道府県内の市町村とともに行う国民健康保険の被保険者とされる(第5条)。外国人であっても、90日以上の在留期間が決定された中長期在留者(施行規則第1条)や、資料上90日以上の国内滞在者であると認められる者は、国保への加入義務が発生する。

市町村国保の被保険者は、当該都道府県の区域内に住所を有するに至った日又は適用除外のいずれにも該当しなくなった日から、その資格を取得し(第7条)、その日から14日以内に市町村長に所定の事項を記載した届出をしなければならない(施行規則第2条)。

ただし、学校等に修学のため他市町村に居住する学生については、自ら生活している場合や結婚して配偶者の所得で生計を維持しているような場合を除き、親元の市町村の国民健康保険の適用を受ける(第116条)。また、病院、介護保険施設等に入院・入所することにより他市町村からその病院等のある市町村に転入した場合は、入院・入所した際に現に住所を有していた従来の市町村の国民健康保険の被保険者とされる(住所地特例、第116条の2)。この規定により住所地特例の適用を受けて従前の住所地の市町村の国民健康保険被保険者とされている者が75歳到達等により後期高齢者医療に加入した場合には、特例を引き継ぎ、従前の住所地の後期高齢者医療広域連合の被保険者とする(平成27年5月29日保発0527第1号)。

市町村国保の対象となるのは、具体的には農林水産業従事者、自営業、被用者保険に該当しない非常勤労働者、退職者、無職者であり、扶養者という概念は国民健康保険にはない(家族も「被保険者」となる。ただし退職者医療制度に係る場合をのぞく)ため、専業主婦専業主夫学生未成年者等も被保険者となりうる。かつては自営業者を加入者の代表例とする場合が多かったが、最近は退職者など無職者が加入者の4割を超える。

国民健康保険組合

国民健康保険組合は、同種の事業又は業務に従事する者で当該組合の地区内に住所を有するものを組合員として組織する(第13条1項)。世帯主が適用除外に該当しても、その者の世帯に適用除外に該当しない者(他の国保組合員である者を除く)がいれば、組合員となることができる(第13条3項)。組合に使用される者(他の国保組合員である者を除く)も、適用除外に該当しなければ組合員となることができる(第13条4項)。

国保組合の組合員及び組合員の世帯に属する者は、適用除外に該当しない限り当該組合が行う国民健康保険の被保険者となる(第19条1項)。ただし、規約で定めることにより、組合員の世帯に属する者を包括的に被保険者としないことができる(第19条2項)。

国保組合の被保険者は、当該組合員となった日又は適用除外に該当しなくなった日からその資格を取得する(第20条)。

適用除外

次の各号のいずれかに該当する者は、上記の規定にかかわらず国民健康保険の被保険者としない(第6条、第13条3項)。

  1. 健康保険の被保険者(日雇特例被保険者を除く)
  2. 船員保険の被保険者
  3. 国家公務員共済組合地方公務員等共済組合の組合員
  4. 私立学校教職員共済制度の加入者
  5. 健康保険の被扶養者(日雇特例被保険者の被扶養者を除く)
  6. 船員保険・国家公務員共済組合・地方公務員等共済組合の被扶養者
  7. 日雇特例被保険者手帳の交付を受け、その手帳に健康保険印紙をはり付けるべき余白がなくなるに至るまでの間にある者及びその者の被扶養者(厚生労働大臣の承認を受けて日雇特例被保険者とならない期間内にある者及び日雇特例被保険者手帳を返納した者並びにその者の被扶養者を除く)
  8. 後期高齢者医療制度の被保険者(市町村国保のみ)
  9. 生活保護を受けている世帯(保護が停止されている世帯を除く)に属する者
  10. 国民健康保険組合の被保険者(市町村国保のみ)
  11. その他特別の理由がある者で厚生労働省令(施行規則第1条)で定めるもの
    • 日本国籍を有しない者であって、住民基本台帳法に規定する外国人住民以外のもの(出入国管理及び難民認定法(入管法)に定める在留資格を有する者であって既に被保険者の資格を取得しているもの及び厚生労働大臣が別に定める者を除く。)
    • 日本国籍を有しない者であって、入管法別表第一の五の表の下欄に掲げる活動として法務大臣が定める活動のうち、病院若しくは診療所に入院し疾病若しくは傷害について医療を受ける活動又は当該入院の前後に当該疾病若しくは傷害について継続して医療を受ける活動を行うもの及びこれらの活動を行う者の日常生活上の世話をする活動を行うもの(前号に該当する者を除く。)
    • 日本国籍を有しない者であって、入管法別表第一の五の表の下欄に掲げる活動として法務大臣が定める活動のうち、本邦において1年を超えない期間滞在し、観光、保養その他これらに類似する活動を行うもの(18歳以上の者に限り、第一号に該当する者を除く。)
    • 日本国籍を有しない者であり、かつ、前号に規定する者に同行する配偶者であつて、入管法別表第一の五の表の下欄に掲げる活動として法務大臣が定める活動のうち、本邦において1年を超えない期間滞在し、観光、保養その他これらに類似する活動を行うもの(第一号及び前号に該当する者を除く。)
    • その他特別の事由がある者で条例で定めるもの

前期高齢者医療制度

65~74歳の高齢者を前期高齢者(准高齢者)と呼ぶ。受給サービスは同じであるが、これらの加入者財政については保険者間にてリスク構造調整がなされている。被用者保険(協会けんぽ、健保組合、共済組合)から国保に対して計3兆円規模の財政移転となる。

退職者医療制度

現在は退職者医療制度への新規加入は廃止され経過措置である。対象者は、被保険者のうち、厚生年金共済年金などの被用者年金制度の老齢(退職)年金を受給している65歳未満の者(退職被保険者)、及びその65歳未満の被扶養者(被用者保険とは異なり、配偶者や直系尊属であっても「同一世帯」に属していなければならない)である。

なお、通算老齢(退職)年金受給者については、被用者年金に20年以上又は40歳以後10年以上加入している者が対象になる。被保険者証の保険者番号は、67から始まる8桁の番号となる。

退職者医療制度はあくまでも国民健康保険の中に含まれる。一般の国民健康保険と比べると

となっている。対象者に直接の利益はないが、リスク構造調整により財政安定につながるという意味がある。

財政

事務費の負担については、国保組合の場合は全額国庫負担であるが(第69条)、市町村国保については国庫負担は行われず、都道府県及び市町村ごとにそれぞれ特別会計を設けなければならない(第10条)。

市町村国保では療養の給付等に要する費用の32%、高額医療費負担対象額の25%を国が補助し(第70条)、国保組合では組合の財政力を勘案して費用の13 - 32%を国が補助することができる。

市町村国保の財政

市町村国保の収入(2017年度)

保険料・保険税 (19.8%)
国庫支出金 (21.1%)
前期高齢者交付金 (22.5%)
都道府県支出金 (4.5%)
共同事業交付金 (20.3%)
その他 (11.8%)
その他(0%)

市町村国保の主な財源は、国、都道府県及び市区町村の負担金及び世帯主からの保険料からなっている。

市町村国保の場合、市町村は国民健康保険特別会計を設けなければならない(第10条)。

被保険者の給付に要する費用(医療費から患者負担分を除いた費用)は(#退職者医療制度世帯を除く)、50%が公費、残り50%が保険料で賄われることとされる。公費の内訳は、国41%(給付費等負担金32%、調整交付金9%)、都道府県9%である。加えて様々な支援がなされているので、加入者の保険料収入は41.6%であった。#退職者医療制度世帯の給付に要する費用は、保険料と、療養給付費等交付金(被用者保険の保険者からの拠出金)で賄っている(リスク構造調整)。

都道府県は、国民健康保険の財政の安定化を図るため、平成30年4月より財政安定化基金を設け、次に掲げる事業に必要な費用に充てる(第81条の2)。

標準保険料率

標準保険料率をもとにして市町村ごとに保険料額を定めて徴収する。保険料の内訳は以下の通りである。下記4つの方式の全部又は一部が採用されるが、自治体によりその組み合わせや所得割の掛け率、世帯ごとの保険料の上限は異なっている。他の保険制度と比べ所得に対する負担率が高いが、個人事業主には従業員の有無と関係なく、より重い負担を求める制度になっている自治体が多い。

保険料の納め方

年間保険料は、市町村によって決められた納期までに納めなければならない。納付方法は、原則として介護保険や後期高齢者医療制度と共通である。

納付方法は「口座振替」または前もって郵便にて送られてくる「納付書」の2つを採用しているところが多い。世帯主を含む加入者全員が65歳以上75歳未満の者の世帯については、世帯主が受ける公的年金が18万円以上であり、かつ保険料(介護保険料との合算)が年金額の2分の1以下である場合は、特に口座振替の申し出をしない限り、保険料は年金からの天引きとなる(特別徴収)(第76条の3)。公的年金は高齢者の所得保障のために給付するものであるから、65歳未満の者の保険料を公的年金から控除するのは不合理である、という理由から、65歳未満の被保険者が属する世帯に属する者は特別徴収の対象とはならない。ここでいう「公的年金」とは、老齢基礎年金のみならず障害基礎年金障害厚生年金遺族基礎年金遺族厚生年金も含むが、老齢厚生年金は含まない(老齢厚生年金は、老齢基礎年金もしくは障害基礎年金と併給されるため)。なお国民健康保険組合の場合は、特別徴収は行われない。

市町村が徴収する世帯主に対する保険料の賦課額のうち、基礎賦課額は61万円を、後期高齢者支援金等賦課額は19万円を、介護納付金賦課額は16万円を超えることはできない(いずれも平成31年4月1日現在。施行令第29条の7)。

なお、国民健康保険における保険料納付義務者は世帯主であり、個々の被保険者ではない。また、加入や脱退等の届出義務者も世帯主である。また、世帯主自身が国民健康保険の被保険者でなくても、世帯の構成員に被保険者がいる場合は、世帯主が保険料の納付義務を負うことになっている。したがって、保険料の通知や被保険者証などは世帯主宛てに送付されることになっている。この場合における世帯主を、実務上「擬制世帯主(ぎせいせたいぬし)」または略して「擬主(ぎぬし・ぎしゅ)」という。介護保険や国民年金などの保険料の第一次的納付義務者が被保険者であるのと異なっている。

減免措置

軽減世帯の割合(2017年度)
軽減世帯総数 | 59.3%
うち2割軽減 | 11.6%
うち5割軽減 | 14.2%
うち7割軽減 | 33.5%

保険者は、条例又は規約の定めるところにより、特別の理由がある者に対し、保険料を減免し、又はその徴収を猶予することができる(第77条)。

2017年度は、およそ6割の世帯が減免措置を受けていた。

保険料の滞納

市町村国保の滞納世帯数(2013年)
【】
【世帯数】
国保加入世帯に
占める割合
滞納世帯数 | 372.1万 | 18.1%
 | うち短期被保険者証交付 | 116.9万 | 5.7%
うち被保険者資格証明書交付 | 27.7万 | 1.3%
市町村国保の自治体規模別の出納率(2012年)
【自治体規模】
出納率
市部平均 | 89.4%
 | 政令都市・特別区 | 87.9%
中核市 | 89.0%
10万人以上 | 87.6%
5-10万人 | 88.5%
5万人未満 | 91.2%
町村部平均 | 93.4%
全国平均 | 89.8%

市町村国保の滞納者に対しては、短期保険証や被保険者資格証明書の発行によって保険証の使用が制限される。

市町村は保険料滞納が長引く場合、以下の場合を除いて世帯主に対し被保険者証の返還を求めている。求められた世帯主は応じる義務がある(第9条、施行令第1条)。

保険料を1年を超えて滞納した者は、被保険者証を返還しなければならない(第9条3項 - 5項)。そのため返還後疾病などに罹患して療養を受けた際には、いったん窓口で費用の全額を支払い(療養の給付等を受けることができない)、被保険者証の代わりに交付される被保険者資格証明書(第9条6項)を窓口で提示し、後日自己負担額を除いた相当額を特別療養費として償還払いで支給される。

保険料滞納により被保険者証を返還した世帯主に、その世帯に属する18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある被保険者(要は高校生以下の子供)及び原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者があるときは、市町村は、その世帯主に対し、その被保険者に係る被保険者証(18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者にあっては、有効期間を6か月とする被保険者証)を交付することとされる(第9条6項)。この被保険者証は更新可能である。

保険給付

国民健康保険においては、保険給付は個々の被保険者に対してではなく、(保険料納付義務者たる)世帯主又は組合員に対して支給される。したがって、一部負担金の支払義務も世帯主又は組合員が負う。また被用者保険における「家族給付」は国民健康保険には存在しないので、家族全員(退職被保険者の被扶養者を含む)が「被保険者」としての保険給付を受ける。

絶対的必要給付

法律により保険者に実施が義務付けられる給付である。

以上については、それぞれ当該記事を参照のこと。

相対的必要給付

保険者は、条例または規約の定めるところにより以下の給付を行うものとされるが、特別の理由があるときにはその全部又は一部を行わないことができる(第58条1項)。

任意給付

保険者は、条例または規約の定めるところにより以下の給付を行うことができる(第58条2項)。

診療報酬審査委員会

保険者は、保険医療機関等から療養の給付に関する費用の請求があったときは、法定の算定方法等に照らして審査した上、支払うものとする。保険者は、この審査及び支払に関する事務を都道府県の区域を区域とする国民健康保険団体連合会(加入している保険者の数がその区域内の保険者の総数の3分の2に達しないものを除く。)又は社会保険診療報酬支払基金に委託することができる(第45条)。また保険者は、出産育児一時金、葬祭費又は葬祭の給付、傷病手当金の支払いに関する事務を基金に委託できる。

国民健康保険団体連合会には国民健康保険診療報酬審査委員会(以下「審査委員会」という。)が置かれ、事務の遂行に支障のない範囲内で、診療報酬請求書の審査を審査委員会に行わせることができる(第87条)。

保健事業

特定健診・特定保健指導」も参照

国民健康保険における保健事業は、より積極的な事前の措置として、傷病の発生を未然に防止し、あるいは早期発見により重症化・長期化を防止し、被保険者の健康保持及びその増進を図るため、健康教育、疾病予防、健康診断、母性及び乳幼児の保護、栄養改善、レクリエーション等の活動を実施するとともに、療養の給付を行うための国保病院、国保診療所を設置するなどの活動と施設の全体を総称していう(第82条)。

直営医療機関

「Category:日本の医療機関 (市区町村)」および「Category:日本の医療機関 (国民健康保険組合)」も参照

市町村国保および組合国保には直営で医療機関を運営するところもあり、市町村国保直営施設は2011年では1,145施設であった。

第三者行為と保険給付

交通事故や傷害事件など、第三者の行為(故意過失かを問わない)によって受けた傷病による医療費は、その第三者(加害者)が損害を賠償する責任を負うことになる。しかし、損害賠償が不十分であったり遅延したりしている場合もあり、被保険

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出典:wikipedia
2019/09/23 15:03

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