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心不全とは?

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【心不全】

主な心不全の兆候

【分類および外部参照情報】

診療科・
学術分野

循環器学
ICD-10 I50
ICD-9-CM 428.0
DiseasesDB
16209
MedlinePlus
000158
eMedicine
med/3552 emerg/108 radio/189 med/1367150 ped/2636
Patient UK
心不全
MeSH
D006333

心不全(しんふぜん、: heart failure)は、心臓の血液拍出が不十分であり、全身が必要とするだけの循環量を保てない病態を指す。

目次

  • 1 総論
  • 2 病態
    • 2.1 左心不全と右心不全
      • 2.1.1 左心不全
      • 2.1.2 右心不全
    • 2.2 急性・慢性心不全
      • 2.2.1 急性心不全
      • 2.2.2 慢性心不全
  • 3 診断
    • 3.1 心不全の病期分類
      • 3.1.1 NYHA分類
      • 3.1.2 キリップ分類
      • 3.1.3 フォレスター分類
      • 3.1.4 ノーリア分類
  • 4 治療
    • 4.1 現代医学による治療
      • 4.1.1 急性期
    • 4.2 東洋医学による治療
  • 5 予後
  • 6 その他
  • 7 動画
  • 8 脚注
  • 9 参考文献

総論

心臓には、血液を全身に送り出す機能と、全身からの血液を受け取る機能とがある。この2つの機能が正常に働いて循環器系を形成し、このどちらかでも障害を受ければ循環不全を起こす。循環器系には体の各臓器への血液量を維持する働きがあり、心臓機能の異常による送量低下を神経系や分泌系が捕らえて機能を補償する代償機構が働き、心臓は送量低下を補うため肥大したり、心拍を早める。臓器へ送られる血流が低下することで、臓器の機能不全が進行する。また還流が悪くなることで臓器内の血液うっ滞(うっ血)を起こす。根本的な原因は心臓にあるが、症状は臓器の経過的な機能不全による影響でまず露呈する。

心不全の症状は、主にうっ血によるものである(うっ血性心不全)。左心と右心のどちらに異常があるかによって、体循環系肺循環系のどちらにうっ血が出現するかが変わり、これによって症状も変化する。このことから、右心不全と左心不全の区別は重要であるが、進行すると両心不全となることも多い。

治療は、致命につながる急性症状の除去、心臓機能の回復、心臓機能を悪化させている原因の特定と排除となる。

また、治療内容の決定に当たっては、急性心不全慢性心不全の区別も重要である。急性心不全に当てはまるのは例えば心筋梗塞に伴う心不全であり、慢性心不全に当てはまるのは例えば心筋症弁膜症に伴う心不全である。

念のため付け加えると、急性心不全が終末期状態としての心不全を指しているわけではない(急性心不全は治療により完全に回復する可能性がある)。 最近では、心臓の収縮機能は正常であるが拡張期機能が低下した心不全 (HF-PEF) の病態の把握や治療方法の確立が急がれている。

病態

左心不全と右心不全

症状を来たす原因が、主に左心室の機能不全によるものなのか、右心室の機能不全によるものなのかによって、心不全を

の2種類に大別する方法である。厳密に区別することができない場合も多いが、病態把握や治療方針決定に有用であるため、頻繁に使用される概念である。

左心不全 右心不全
うっ血による
所見 | 左房圧上昇による肺うっ血 | 中心静脈圧上昇による静脈うっ血
 | 
心拍出量低下
による所見 |  | 
その他の所見 |  | 

左心不全

左心不全は、左心系の機能不全にともなう一連の病態のことである。左心系は体循環を担当することから諸臓器の血流低下が発生するほか、心拍出量低下による血圧低下、左房圧上昇による肺うっ血が生じる。肺うっ血は、肺が左心系の上流に位置することから出現するものである。

頻脈、チアノーゼ、尿量低下、血圧低下、手足の冷感、意識レベルの低下
肺高血圧胸水労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、咳嗽チェーンストークス呼吸、湿性ラ音など

胸部X線画像においては、

が見られる。

左心不全は、さらに肺血流の停滞を経由し、右心系へも負荷を与えるため、左心不全を放置したとき、右心不全を合併するリスクが高くなる。特に心不全における呼吸困難は、横になっているよりも座っているときの方が楽である、という特徴を持つ。これを起座呼吸(きざこきゅう、orthopnea)という。

右心不全

右心不全は、右心系の機能不全にともなう一連の病態のことであり、静脈系のうっ血が主体となる。この場合、液体が過剰に貯留するのは体全体、特に下肢であり、心不全徴候としての下腿浮腫は有名である。そのほか、腹水肝腫大静脈怒張など、循環の不良を反映した症状をきたす。

右心不全の多くは、左心不全に続発して生じるかたちとなる。左心不全で肺うっ血が進行し、肺高血圧をきたすまでに至ると、右室に圧負荷がかかり、右心不全を起こす。治療薬にコルホルシンダルパートがある。

右心不全のみを起こすのは、肺性心肺梗塞など、ごく限られた疾患のみである。

急性・慢性心不全

急性・慢性心不全の区別は、主として、治療内容の決定に使用される。

急性心不全

急性心不全においては、心機能の低下が代償可能な範囲を上回り、急激な低下を示すことから、血行動態の異常は高度となる。なお、左心不全が多い。

症状としては、呼吸困難ショック症状といった急性症状が出現する。

治療方針としては、血行動態の正常化を図る(心臓負荷を軽減し、心拍出量を増加させる)ことが優先され、迅速な処置が求められる。

慢性心不全

長期にわたって進行性に悪化するため、代償された状態が長期間持続したのちに破綻する。これによって、収縮能および拡張能は低下し、また、代償機構の破綻によって、増大した体液が貯留することとなる。

この結果、倦怠感と呼吸困難の持続が出現し、運動耐容能が低下する。

治療は、心機能の改善やQOLの向上と生命予後の改善を目的として、自覚症状の軽減を主眼とするものとなる。

診断

前述のような臨床症状から疑われ、心エコー検査によって診断される。エコーによって、心不全の原因疾患の検索がなされ、心臓の動きは十分か、拍出量がどの程度かなどを定量的に把握することができる。胸部X線写真心電図脳性ナトリウム利尿ペプチド (BNP)、心房性ナトリウム利尿ペプチド (ANP) などの血液生化学検査が参考になることもあるが、通常はエコーが最も多くの情報をもたらす。観血的には肺動脈カテーテルを挿入し心拍出量や肺動脈楔入圧 (PCWP)、中心静脈圧 (CVP) の測定を行う。

心不全の病期分類

心不全の病期分類には臨床症状から分けた分類、カテーテルによる計測値から分けた分類などさまざまな分類がある。

NYHA分類

NYHA分類(ニーハ分類、ナイハ分類とも: NYHA Classification)は、ニューヨーク心臓協会 (New York Heart Association, NYHA) が定めた心不全の症状の程度の分類で、心不全の重症度を以下のように4種類に分類するもの。簡便であるためよく使用される。

キリップ分類

キリップ分類 (Killip Classification) は、Thomas Killip III らが提唱した分類で、急性心筋梗塞での心機能障害の重症度を分類したものである。したがって全般的な心不全の分類とは若干その趣意を異にするところがある。

フォレスター分類

フォレスター分類 (Forrester Hemodynamic Subsets) は、James S. Forrester III らが提唱した分類で、カテーテルによる計測値を使った分類である。治療法との相関で実際の現場ではよく使われる分類法であるが、カテーテルを挿入しないと計測できないといった不便さがある。

フォレスター分類
【】
肺動脈契入圧
【18以下】
18以上
心拍出
係数 2.2以上 I | II
2.2以下 III | IV

ノーリア分類

ノーリア分類 (Nohria's Classification) は、Anju Nohria らが提唱した分類で、フォレスター分類のカテーテルを挿入しないと計測できないといった不便さを改善したものである。

ノーリア分類
【】
うっ血所見
【なし】
あり
組織灌流
の低下 なし A
warm - dry
 | B
warm - wet

あり L
cold - dry
 | C
cold - wet

治療

現代医学による治療

原則として、静脈うっ滞を改善するには利尿薬が、心臓の拍出量改善のためには強心薬が使われる。 その他血管拡張薬を併用することもある。遺伝子組み換えヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド (hANP) も用いられる。ただし、心不全は様々な原因によって起こるので、原疾患によって治療法も大きく異なる。

心不全の予後を改善する目的として、交感神経β受容体遮断薬アンジオテンシン変換酵素、また利尿薬の一つであるスピロノラクトンなどの抗アルドステロン薬の併用による治療が推奨されている。

急性期

CS 分類においては、まず来院直後の sBP をもとに下記の3分類、また明らかに治療戦略の異なるものを独立させて、合計5分類を行なう。

東洋医学による治療

循環器の専門医が少なかった1960年代までは、心臓病は鍼灸の適応症の一つであった。たんに症状を緩和するだけでなく、弁膜症や狭心症などの治験例もかなりある。現在はうっ血性心不全などの治療でも、周知不足もあってその効用を知る人が少なく鍼灸を利用する人はほとんどいない。

予後

原疾患によって治療方針が大きく異なる。一般的には、心不全に対して適切な治療がなされていれば、長期生存も可能である。

その他

病理学上「心不全」は「心臓の機能が不十分である」という意味でしかない。このため終末期状態としての心不全は死亡診断書直接死因としては認められず、通常は病理学上の実際の死因(つまりいかなる疾患や症状が心不全・心拍呼吸停止に至らせたのか)が記載される。

しかし著名人の死においては、死亡当初は急性心不全として公表されながらも、後になって遺族や関係者などから実際には自殺や薬物過剰摂取による事故死だったという事実が明かされる例が時折見られる 。 またかつては、急死した者の死因がなかなか特定しにくい場合、時間上の制約から検死報告書などに便宜上「急性心不全」と記載することが時折見られた。角界を揺るがせた時津風部屋力士暴行死事件の際にこれが大きな問題となったことがある。

動画